Cirurgia Bariátrica Negada pelo Plano de Saúde: Entenda seus Direitos 

A cirurgia bariátrica, também conhecida como cirurgia de redução de estômago, é uma opção importante para pacientes com obesidade mórbida. No entanto, muitas pessoas enfrentam a negativa dessa intervenção por parte dos planos de saúde. Neste artigo, exploraremos os direitos dos pacientes, as razões para a recusa e estratégias para garantir o acesso a esse procedimento vital.

Por que a Cirurgia Bariátrica é Negada pelos Planos de Saúde?

A negativa de cobertura para a cirurgia bariátrica pelos planos de saúde pode ocorrer por diversos motivos:

1. Cláusulas Contratuais Abusivas:
   • Alguns contratos de planos de saúde contêm cláusulas abusivas que restringem ou excluem a cobertura para procedimentos específicos. No entanto, essas cláusulas podem ser consideradas nulas, conforme o Código de Defesa do Consumidor.
2. Falta de Compreensão sobre a Obesidade como Doença Grave:
   • A obesidade é uma condição séria e complexa, associada a diversas comorbidades. A cirurgia bariátrica é indicada quando outras medidas não surtem efeito. Alguns planos de saúde podem não reconhecer adequadamente essa necessidade.
3. Requisitos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS):
   • A ANS estabelece critérios para a cobertura de procedimentos. Se o paciente atende aos requisitos da ANS para a cirurgia bariátrica, o plano de saúde deve fornecer a cobertura.

Critérios da ANS para a Cirurgia Bariátrica

1. IMC (Índice de Massa Corporal):
   • Pacientes com IMC maior que 50 Kg/m² têm indicação para a cirurgia.
   • Pacientes com IMC entre 40 Kg/m² e 49,9 Kg/m², com ou sem comorbidades, também são elegíveis.
   • Além disso, pacientes com IMC maior que 35 Kg/m² e com comorbidades (como alto risco cardiovascular, diabetes, hipertensão arterial sistêmica, apneia do sono e doenças articulares degenerativas) podem ser considerados.
2. Tempo de Doença e Tratamento Clínico:
   • O paciente deve ter tentado tratamento clínico longitudinal por pelo menos dois anos.
   • A falha no tratamento clínico é um critério importante para a indicação da cirurgia.
3. Outros Critérios:
   • Transtornos psiquiátricos não controlados, limitação intelectual significativa sem suporte familiar adequado e doenças cardiopulmonares graves descompensadas são fatores que podem influenciar a relação risco-benefício.

Como fazer o pedido de cirurgia bariátrica no Plano de Saúde

1. Verifique a Cobertura do Plano:
   • Antes de tudo, confirme se o seu plano de saúde oferece cobertura para a cirurgia bariátrica. Consulte a documentação do plano ou entre em contato com a operadora para obter essa informação.
2. Consulta com o Cirurgião Bariátrico:
   • Agende uma consulta com um cirurgião bariátrico credenciado pelo seu plano de saúde.
   • Durante a consulta, o médico avaliará sua condição, histórico médico e indicará a necessidade da cirurgia.
3. Documentação Necessária:
   • O cirurgião solicitará exames e documentos específicos, como:
     • Avaliação psicológica.
     • Exames laboratoriais.
     • Avaliação cardiológica.
     • Relatório médico detalhado.
4. Pedido Formal ao Plano de Saúde:
   • Com a documentação em mãos, faça o pedido formal ao plano de saúde.
   • Escreva uma carta explicando a necessidade da cirurgia, anexe os documentos e envie ao setor responsável.
5. Acompanhe o Processo:
   • Fique atento ao andamento do pedido. O plano de saúde deve responder em prazo determinado.
   • Se houver negativa, consulte um advogado especializado em direito à saúde para avaliar suas opções legais.
6. Preparação para a Cirurgia:
   • Caso o pedido seja aprovado, siga as orientações do cirurgião para a preparação pré-operatória.

O que fazer caso o pedido de cirurgia bariátrica seja negado pelo plano de saúde?

Entendo que receber uma negativa do plano de saúde para a cirurgia bariátrica pode ser frustrante e preocupante. Vou orientá-lo sobre os próximos passos caso isso aconteça:

1. Obtenha uma Cópia do Contrato:
   • Antes de tudo, tenha em mãos uma cópia do contrato do seu plano de saúde. Esse documento contém informações sobre quais procedimentos estão cobertos e quais são as exclusões.
2. Verifique a Legislação Vigente:
   • Consulte a legislação vigente e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Elas estabelecem os direitos dos pacientes e os procedimentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde.
3. Reúna Toda a Documentação Médica:
   • Compile todos os documentos médicos relacionados à sua necessidade de cirurgia bariátrica. Isso inclui relatórios, exames e pareceres médicos.
4. Consulte um Advogado Especializado:
   • Busque orientação legal. Um advogado especializado em direito à saúde pode avaliar seu caso e indicar os melhores passos, recorrendo do indeferimento na via judicial e podendo pedir até mesmo uma tutela de urgência, caso se aplique ao seu caso.

Lembre-se de que cada situação é única, e é importante persistir na busca pelos seus direitos. Não desanime; muitas vezes, é possível reverter a decisão e obter o tratamento necessário. Se precisar de mais informações ou tiver outras perguntas, estou à disposição!